Mein Anliegen:
Ich möchte mein BT in die Klinik/Kureinrichtung mitnehmen. (Bitte beachten Sie, dass hier Portogebühren entstehen können.)
Ich möchte mein BT sowohl nach Hause als auch in die Klinik/Kureinrichtung senden lassen. (Bitte beachten Sie, dass hier Portogebühren entstehen können.)
Ich möchte mein BT während meines Aufenthalts Freunden/Bekannten zukommen lassen.
Meine Daten:
Bitte zusätzlich ausfüllen, falls Kundennummer nicht zur Hand!
Mein Aufenthalt:
Meine Klinikadresse/Adresse meines Bekannten (nur bei Nachsendung):
Meine Anmerkungen/Fragen:
Ihre persönlichen Daten werden über eine sichere Verbindung verschlüsselt mit 128-bit-SSL-Technologie übertragen.
Mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden.
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